公示催告申请书

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公示催告申请书

(公司用)

申请人               法定代表人     电话     

地址                 送达地址                  

委托代理人       性别 证件号       电话     

请求事项：申请公示催告

事实与理由：

我公司于     年   月   日遗失（被盗、遗失）汇票（本票、支票）一张，号码为                                 

票据支付行全称为：                                    

支付金额为：                                          

付款人名称为：                                         

收款人名称为：                                         

背书人名称为：                                         

持票人                                       为申请人。根据《中国人民共和国民事诉讼法》第一百九十五条的规定，特向你院申请公示催告。

                     此致

XX区人民法院

申请人(加盖公章)

年   月  日